Aturan Baru Peserta Asuransi Wajib Bayar 10 Persen Biaya Rawat, Ini Alasannya

Ahmad Jaelani, telisik indonesia

Sabtu, 07 Juni 2025

0 dilihat

Peserta asuransi wajib bayar sepuluh persen biaya rawat inap pada awal tahun 2026. Foto: Repro rumkit putrihijau.

JAKARTA, TELISIK.ID - Pemberlakuan aturan baru oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) terkait kewajiban co-payment bagi peserta asuransi kesehatan resmi diterapkan.

Mulai 1 Januari 2026, peserta asuransi wajib menanggung sedikitnya 10 persen dari total biaya klaim yang diajukan, baik untuk layanan rawat jalan maupun rawat inap. Kebijakan ini menuai perhatian publik karena berdampak langsung pada beban finansial peserta asuransi di seluruh Indonesia.

Ketentuan tersebut tertuang dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Surat edaran ini diteken oleh Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono pada 19 Mei 2025.

Melalui laman resminya, OJK menyampaikan bahwa aturan ini ditujukan untuk mencegah risiko moral hazard dalam penggunaan layanan asuransi.

Baca Juga: Sosok Ustaz Yahya Waloni Wafat usai Khutbah Jumat, Dikenal Eks Pendeta Garis Keras hingga Aktif Berdakwah Gaya Lugas

“Diharapkan pemegang polis, tertanggung atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan. Dengan adanya co-payment ini juga diharapkan premi menjadi lebih ekonomis,” tulis OJK dalam keterangan resminya, seperti dikutip dari CNN Indonesia, Sabtu (7/6/2025).

Skema co-payment yang dimaksud mewajibkan peserta asuransi membayar setidaknya 10 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimal Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap.

Ketentuan ini berlaku untuk produk asuransi individu maupun kumpulan, dan hanya diberlakukan pada produk asuransi dengan prinsip indemnity dan skema managed care.

“Dalam hal Produk Asuransi Kesehatan diberlakukan koordinasi manfaat antar penyelenggara jaminan, nilai pembagian risiko (co-payment) paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada angka 3 dihitung dari total pengajuan klaim yang menjadi kewajiban Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, atau Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi,” bunyi SEOJK tersebut.

Meskipun co-payment menjadi kewajiban minimum, perusahaan asuransi tetap dapat menerapkan batas maksimum biaya sendiri yang lebih tinggi dari ketentuan OJK. Namun, hal ini harus dicantumkan secara eksplisit dalam perjanjian polis antara peserta dan penyedia layanan asuransi.

Produk asuransi dengan prinsip indemnity merupakan penggantian biaya perawatan medis sesuai tagihan fasilitas kesehatan, dibayarkan sesuai plafon yang tertera dalam polis.

Sedangkan, untuk skema managed care, pelayanan kesehatan diberikan secara bertahap mulai dari fasilitas dasar hingga tingkat lanjutan, sesuai kebutuhan medis yang berlaku.

Dalam konteks skema managed care, ketentuan co-payment hanya berlaku untuk layanan kesehatan di fasilitas tingkat lanjutan.

Artinya, jika pasien masih menjalani pengobatan di fasilitas dasar seperti puskesmas atau klinik umum, maka ketentuan ini belum diterapkan.

Baca Juga: Ikut Lelang Barang Sitaan KPK dari Perampok Uang Rakyat, Ini Syarat dan Caranya

OJK menekankan bahwa pembagian risiko ini bertujuan untuk mengurangi penggunaan layanan secara berlebihan (overutilitas) oleh peserta. 

Dalam praktiknya, banyak pemegang polis yang memanfaatkan layanan medis tanpa urgensi, sehingga menambah beban biaya pada penyedia asuransi.

Langkah OJK ini juga diharapkan menciptakan kesadaran baru di kalangan peserta untuk menggunakan layanan kesehatan secara bijak. Dengan membayar sebagian biaya rawat, peserta diharapkan mempertimbangkan ulang setiap klaim dan kunjungan medis yang diajukan kepada perusahaan asuransi.

Sebagai catatan, aturan ini tidak berlaku secara retroaktif. Ketentuan pembagian risiko mulai berlaku pada awal tahun depan, yakni 1 Januari 2026. (C)

Penulis: Ahmad Jaelani

Editor: Kardin

* BACA BERITA TERKINI LAINNYA DI GOOGLE NEWS